Sindrom hipertensi Pseudopheochromocytoma

Ayas News-Pseudopheochromocytoma adalah sindrom hipertensi berat paroksismal yang jarang tetapi sering melumpuhkan dan gejala kelebihan katekolamin, termasuk perasaan cemas, tremor, berkeringat dan jantung berdebar ^[1]. Pada beberapa pasien, gejala lain juga muncul termasuk nyeri dada, sakit kepala, mual, pusing, pseudoseizures, dan tekanan darah rendah yang paradoks. Episode cenderung memiliki onset yang cepat dan berlangsung dari beberapa menit hingga beberapa jam dan diikuti oleh kelelahan hebat yang dapat berlangsung selama beberapa hari. Selama episode, banyak pasien merasa seolah-olah ‘akan mati’. Meskipun banyak dari gambaran pseudopheochromocytoma mirip dengan pheochromocytoma, perbedaan utamanya adalah bahwa tidak ada kelainan anatomis atau biokimia yang pasti, meskipun bukti kelebihan katekolamin ringan sampai sedang mungkin ada, terutama selama paroxysms. Abnormalitas biokimia lain yang dilaporkan pada pseudopheochromocytoma termasuk peningkatan kadar dopamin sulfat plasma perifer ^[2]tetapi ini tidak ada pada semua pasien. Pseudopheochromocytoma memiliki kesamaan klinis dengan sindrom Page ^[3] (‘sindrom diencephalic hipertensi’) yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1935, dan epilepsi otonom yang kadang-kadang dikaitkan dengan tumor atau kista di daerah thalamic ^[4] tetapi dapat terjadi sebagai entitas yang tidak dapat dijelaskan. . Sampai saat ini, tidak ada kelainan anatomi thalamic yang telah dikonfirmasi pada pasien dengan pseudopheochromocytoma.

Aspek psikologis

Pseudopheochromocytoma sebagian besar merupakan diagnosis eksklusi, yang membutuhkan skrining yang cermat untuk setiap pheochromocytoma yang dapat diobati sebelum diagnosis dibuat. Ada tumpang tindih yang cukup besar antara pseudopheochromocytoma dan kondisi gangguan panik dan tidak diketahui sejauh mana faktor psikologis dapat mempengaruhi peningkatan tekanan darah akut yang sering terlihat pada pasien dengan pseudopheochromocytoma selama paroxysms. Memang, pseudopheochromocytoma telah dikaitkan dengan riwayat pengalaman psikologis traumatis selama masa kanak-kanak atau kecenderungan untuk menekan emosi yang menyusahkan, dan psikoterapi telah berguna dalam meredakan gejala pada banyak pasien ^[5] .

Penyebab multifaktorial

Semakin lama, kami menyadari bahwa pada sebagian besar gangguan kompleks, termasuk hipertensi, adalah pengecualian untuk menemukan penyebab unifaktorial dan pada sebagian besar kasus, sejumlah besar faktor bekerja bersama untuk mempengaruhi perkembangan kondisi pada satu individu. Hal yang sama mungkin benar pada pseudopheochromocytoma, di mana banyak faktor berbeda, termasuk elemen somatik dan supratentorial, mungkin saling mempengaruhi pada satu pasien yang menyebabkan sindrom klinis. Kemungkinan juga ada heterogenitas di antara pasien, dengan perbedaan keparahan dan gambaran klinis yang mengarah pada label pseudopheochromocytoma.

Penyebab sekunder dari gejala seperti pseudopheochromocytoma

Ketika menilai pasien dengan gejala mirip pseudopheochromocytoma, penting untuk memastikan apakah sindrom tersebut mungkin sekunder akibat kondisi lain, misalnya apnea tidur obstruktif ^[6] atau terapi obat, misalnya antidepresan trisiklik, agen simpatomimetik atau reboxetine ^[7] yang semuanya dapat meningkatkan aktivitas simpatik. Kondisi lain selain pheochromocytoma yang dapat muncul dengan cara yang mirip dengan pseudopheochromocytoma termasuk mastositosis sistemik, penggunaan kokain, dan reninoma.

Fungsi simpatoadrenal pada pseudopheochromocytoma

Dalam edisi Jurnal saat ini, Sharabi et al . ^[8]telah menerbitkan salah satu seri terbesar pasien dengan pseudopheochromocytoma dalam literatur hingga saat ini dan telah mencoba mengungkap beberapa mekanisme yang mendasari kondisi tersebut, dengan mempelajari peran sistem saraf simpatik dan fungsi adrenal dalam pseudopheochromocytoma. Ini adalah studi yang sulit untuk dilakukan, sebagian karena kesulitan merekrut pasien dengan kondisi yang sebenarnya, tetapi juga karena ketidakpastian tentang apa titik akhir utama yang harus didukung oleh studi tersebut. Akibatnya, banyak pengukuran dilakukan, tanpa satu pun ukuran hasil utama yang ditentukan. Kadar katekolamin plasma dan parameter hemodinamik diukur setelah pemberian berbagai manipulator farmakologis sistem saraf simpatis dan fungsi adrenal pada kelompok yang terdiri dari 11 pasien dengan pseudopheochromocytoma dan 14 kontrol sehat. Tingkat dasar katekolamin plasma dan metanefrin,Metabolit O -metilasi epinefrin, juga diukur dan pencitraan fungsional medula adrenal dilakukan dengan menggunakan radiotracer tomografi emisi positron (PET) [ ¹⁸ F]fluorodopamine.

Manipulasi farmakologis fungsi simpatoadrenal

Agen farmakologis yang diberikan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: ganglion blocker trimetaphan, yang merupakan antagonis kompetitif pada reseptor kolinergik nikotinat di ganglia otonom dan menghambat aliran simpatik dan parasimpatis; yohimbine, yang merupakan antagonis α ₂ -adrenoseptor kompetitif, yang meningkatkan produksi adrenal epinefrin dan norepinefrin dengan mengikat α ₂ -adrenoseptor preganglionik dan menghalangi penghambatan umpan balik negatif dari produksi katekolamin; isoproterenol yang merupakan agonis β-adrenoseptor; dan glukagon yang merangsang produksi epinefrin.

Hasil

Temuan utama dari penelitian ini adalah peningkatan pelepasan epinefrin adrenal dan peningkatan respon sirkulasi terhadap katekolamin pada pasien dengan pseudopheochromocytoma. Dalam studi saat ini, pasien dengan pseudopheochromocytoma memiliki kadar epinefrin plasma awal yang lebih tinggi tetapi kadar norepinefrin serupa dengan kontrol. Sebaliknya, penelitian sebelumnya menunjukkan tidak ada perbedaan antara kadar epinefrin plasma awal atau norepinefrin pada pasien dengan pseudopheochromocytoma dan kontrol ^[9] . Tidak ada kelainan pada fungsi adrenomedullary yang diamati pada pemindaian PET fluorodopamine [ ^{18 F] pada pasien dengan pseudopheochromocytoma.}

Pemblokir ganglion

Saat menafsirkan efek blokade ganglion oleh trimetafan, perlu diingat beberapa hal. Pertama, trimetafan, selain memblokir ganglia otonom, menyebabkan pelepasan histamin, tidak seperti penghambat ganglion alternatif, pentolinium. Trimethaphan juga memiliki waktu paruh lebih pendek dari pentolinium. Pentolinium kadang-kadang digunakan sebagai tes supresi diagnostik dalam penyelidikan pasien dengan kemungkinan pheochromocytoma ^[10]. Efek blokade ganglion bergantung pada tingkat stimulasi preganglionik. Pentolinium bagus dalam menekan peningkatan fisiologis epinefrin tetapi memiliki efek yang lebih kecil jika kadar epinefrin normal pada awal. Sebaliknya, clonidine, yang juga digunakan sebagai tes supresi dalam diagnosis pheochromocytoma, tidak terlalu efektif dalam menekan epinefrin, tetapi menekan kadar norepinefrin dengan baik. Penulis tidak memasukkan uji supresi pentolinium sebagai evaluasi pasien pseudopheochromocytoma yang termasuk dalam penelitian ini. Dalam studi saat ini, hasil dalam menanggapi trimetaphan agak mengejutkan bahwa ada penurunan kadar norepinefrin yang lebih rendah pada pasien dengan pseudopheochromocytoma dibandingkan pada kontrol. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pasien pseudopheochromocytoma memulai dengan kadar norepinefrin awal yang secara signifikan lebih rendah daripada kontrol dan penghambat ganglion kurang efektif dalam menurunkan kadar norepinefrin dari tingkat awal yang lebih rendah. Sehubungan dengan kadar epinefrin, jika seperti yang penulis sarankan, ada kadar epinefrin awal yang lebih tinggi pada pasien dengan pseudopheochromocytoma, orang mungkin berharap untuk melihat penurunan kadar epinefrin yang berlebihan sebagai respons terhadap pemberian trimetafan; namun, penulis tidak melaporkan perubahan kadar epinefrin dengan trimetafan. ada tingkat epinefrin awal yang lebih tinggi pada pasien dengan pseudopheochromocytoma, orang mungkin berharap untuk melihat penurunan berlebihan dalam tingkat epinefrin sebagai respons terhadap pemberian trimetafan; namun, penulis tidak melaporkan perubahan kadar epinefrin dengan trimetafan. ada tingkat epinefrin awal yang lebih tinggi pada pasien dengan pseudopheochromocytoma, orang mungkin berharap untuk melihat penurunan berlebihan dalam tingkat epinefrin sebagai respons terhadap pemberian trimetafan; namun, penulis tidak melaporkan perubahan kadar epinefrin dengan trimetafan.

Potensi peran dopamin dalam pseudopheochromocytoma

Peran dopamin dalam pseudopheochromocytoma tidak dinilai secara langsung dalam penelitian ini. Kadar dopamin sulfat ditemukan meningkat tiga kali lipat pada pasien dengan pseudopheochromocytoma dalam satu penelitian ^[2] tetapi pada pasien dalam penelitian ini, kadar dopamin plasma normal. Diketahui juga bahwa antagonis dopamin dapat menginduksi krisis hipertensi pada pasien dengan pheochromocytoma dengan menghalangi penghambatan negatif presinaptik pelepasan norepinefrin. Secara anekdot, kami telah berhasil memperbaiki gejala pseudopheochromocytoma dengan menggunakan kabergolin agonis dopamin dosis rendah; namun, manfaat yang belum terbukti perlu ditimbang terhadap hubungan yang dilaporkan antara beberapa agonis dopamin dan fibrosis katup jantung bila digunakan pada dosis tinggi.

Peran sensitivitas adrenoseptor pada pseudopheochromocytoma

Sebuah studi sebelumnya oleh Hamada et al. ^[9] menunjukkan bahwa pasien dengan pseudopheochromocytoma memiliki respon tekanan darah sistolik yang secara signifikan lebih besar terhadap manuver valsava daripada pasien dengan pheochromocytoma, hipertensi esensial atau kontrol normal. Kenaikan tekanan darah sistolik ditekan oleh pemberian sebelumnya dari β-blokade non-selektif atau _α1 -blokade. Mereka menyimpulkan bahwa pasien dengan pseudopheochromocytoma memiliki hipersensitivitas β dan α ₁ -adrenoceptor. Diketahui bahwa β-blocker dan α ₁-blocker meringankan gejala pada beberapa pasien dengan pseudopheochromocytoma. Menariknya, sementara α-blocker adalah andalan terapi medis untuk pheochromocytoma (kadang dikombinasikan dengan β-blockade tergantung pada derajat takikardia pada α-blockade, yang sering dikaitkan dengan jumlah produksi epinefrin), pasien dengan pseudopheochromocytoma cenderung memiliki respon yang sedikit lebih baik terhadap β-blockade, meskipun sering α ₁ -blockade digunakan dalam kombinasi. Antidepresan juga mungkin memiliki peran dalam pengelolaan pseudopheochromocytoma.

Kesimpulan

Sementara penelitian saat ini merupakan tambahan penting untuk literatur terbatas tentang pseudopheochromocytoma, sayangnya belum sepenuhnya menjelaskan mekanisme pseudopheochromocytoma atau memberikan tes diagnostik khusus untuk kondisi tersebut. Temuan mendukung penggunaan α-blockade dan β-blockade dalam pengelolaan pasien dengan pseudopheochromocytoma tetapi belum menyarankan pengobatan lain yang mungkin. Namun, penulis harus diberi selamat karena memastikan dan mempelajari kelompok pasien dengan kondisi langka namun penting ini. Publikasi lebih lanjut dari serangkaian pasien dengan pseudopheochromocytoma dengan fenotipe baik harus didorong untuk membantu meningkatkan pemahaman dan pengobatan kita terhadap kondisi tersebut.